帶您了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)基本問(wèn)題

發(fā)布時(shí)間：2020-07-02 信息來(lái)源： 點(diǎn)擊次數(shù)： 次 【字體：小 大】

醫(yī)保人人都在用，但對(duì)相關(guān)的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)細(xì)節(jié)往往了解不多。今天，小保就來(lái)帶您了解一下基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)基本問(wèn)題——報(bào)銷(xiāo)哪些、不報(bào)銷(xiāo)哪些、報(bào)銷(xiāo)多少。

報(bào)銷(xiāo)哪些？

地點(diǎn)要求：必須去當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，才能報(bào)銷(xiāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)也分等級(jí)，等級(jí)從低到高依次是：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，等級(jí)越高，報(bào)銷(xiāo)比例越低，這是為了有效分流。

常規(guī)小病小痛，可以到低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看，大病或疑難雜癥再去大醫(yī)院，除此之外，異地就醫(yī)需要備案，即使備案了，報(bào)銷(xiāo)比例也比在本地看病的低一些。

項(xiàng)目要求：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，最常規(guī)的是住院費(fèi)用，要求在我們常說(shuō)的社保目錄內(nèi)，才能用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，這個(gè)社保目錄一般有三個(gè)：《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》。

藥品還分甲乙丙三類(lèi)，甲類(lèi)藥比乙類(lèi)藥報(bào)銷(xiāo)比例高，丙類(lèi)藥是自費(fèi)藥，各地的目錄和報(bào)銷(xiāo)比例都各有不同。

除住院以外，還有一些情況可以報(bào)銷(xiāo)，如門(mén)診特殊慢性病，特殊檢查，特殊治療，急診留觀，家庭病床等，同樣的，報(bào)銷(xiāo)細(xì)則和比例，還要看各地的具體規(guī)定。

不報(bào)銷(xiāo)哪些？

①除緊急情況外，去內(nèi)地非定點(diǎn)醫(yī)院看病，不報(bào)銷(xiāo)，去境外或港澳臺(tái)看病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，不報(bào)銷(xiāo)。

②屬于工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。

③第三方責(zé)任引起的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由第三方承擔(dān)，除非有肇事方逃逸，或者無(wú)第三方責(zé)任人的有關(guān)證明，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)先報(bào)銷(xiāo)，保留向第三方責(zé)任人追償?shù)臋?quán)利。

這一點(diǎn)要特別注意，假設(shè)一個(gè)人被撞傷，肇事者逃逸，這個(gè)人再拿不出肇事者逃逸的證明的情況下，在病歷上留下了有第三方責(zé)任的記錄，那么社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)，會(huì)變得非常麻煩。

④除此之外，吸毒，打架斗毆，違法犯罪，故意自傷自殘，醉酒，戒毒，性傳播疾?。ò滩〕猓t(yī)美，生理缺陷，不孕不育，這些情況導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是不報(bào)銷(xiāo)的。

當(dāng)然，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也不報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)多少？ 

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是板塊式報(bào)銷(xiāo)的，可以理解為，把醫(yī)療費(fèi)用劃分成幾個(gè)板塊，剔除掉不報(bào)銷(xiāo)的板塊，剩下的就是報(bào)銷(xiāo)的板塊。

板塊的劃分需要考慮幾個(gè)因素，除剛講過(guò)的報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例外，還有起付線，封頂線，起付線：當(dāng)?shù)卦律缙焦べY的10%左右來(lái)確定的，一般是幾百塊。封頂線：當(dāng)?shù)啬晟缙焦べY的4-6倍來(lái)確定的，一般是幾十萬(wàn)元。

如圖，不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的不報(bào)，各項(xiàng)目需要自費(fèi)的比例不報(bào)，起付線以下的部分不報(bào)，各等級(jí)醫(yī)院需要支付的比例不報(bào)，超過(guò)封頂線的金額不報(bào)，剩下的才是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的部分。

來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)

（撰稿：范慰    審核：劉清平）