常德市職工醫(yī)保門診共濟改革即將啟動7問7答帶你快速了解相關事項

發(fā)布時間：2022-09-21 信息來源： 點擊次數(shù)： 次 【字體：小 大】

近日，我市出臺了《常德市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》），明確建立門診統(tǒng)籌共濟保障機制，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，以減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔。《細則》自2022年12月31日起施行。

“7問7答”帶你快速了解門診共濟保障機制

Q1、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

我市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)?；鹩蓛刹糠纸M成，一是統(tǒng)籌基金，二是個人賬戶。參保人的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金報銷，普通門診醫(yī)療費用由參保人用個人賬戶或現(xiàn)金支付。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、人民健康意識的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶已經(jīng)不能適應社會發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯，主要體現(xiàn)在保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，能夠有效減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，有效解決參保人員門診保障問題，增加職工基本醫(yī)保門診報銷可及性，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障作用。

Q2、改革后對門診報銷有什么影響？

此次改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷：

①建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人的普通門診費用使用統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

②加強慢性病、特殊疾病的門診保障，門診慢特病病種范圍、支付標準執(zhí)行省醫(yī)療保障局相關文件規(guī)定。

③對日間手術、日間病房、惡性腫瘤門診放化療等適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。

Q3、改革后看普通門診是如何報銷的？

參保人員在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，享受門診共濟保障待遇。其中，在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元,退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。

Q4、我的職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？

個人賬戶實行家庭共濟使用，職工個人賬戶的使用范圍進一步拓展：

①可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

②可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用。

③可以用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

④可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

Q5、我的個人賬戶有什么變化？

一是改革計入辦法，從2023年1月1日起，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個人賬戶的退休人員，改革后個人賬戶統(tǒng)一按75元/月劃入；

二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；

三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

Q6、改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：改革后，職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。其一，個人賬戶改革以后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權(quán)益，用于支付個人醫(yī)療費用的同時，擴大到家庭成員之間的共濟使用。其二，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉(zhuǎn)移，將這部分錢放到了共濟保障的大池子里，建立了一個新的門診費用報銷機制，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”。其三，門診共濟保障將幫助參保人實現(xiàn)風險代際轉(zhuǎn)移。絕大多數(shù)人年輕的時候患病少，費用積累到老年的時候用，但僅僅靠個人積累是非常有限的，不足以保障需求，而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。

Q7、建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

文件明確：對于按規(guī)定辦理退休手續(xù)并在醫(yī)保系統(tǒng)變更后的退休職工，享受相應的普通門診統(tǒng)籌保障待遇。對退休的老年人給予傾斜政策，普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元，比在職職工多500元。另外，這次健全門診保障機制，加強了門診慢病、門診特殊疾病的保障，改革后老年人受益程度會更大，受益面更廣。參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。

（撰稿：醫(yī)保事務部  周志剛    二審：龍霞    終審：孫立紅）